Từ 1/1/2023 áp dụng quy trình giám định Bảo hiểm y tế mới

Các hướng dẫn mới về nghiệp vụ giám định được ban hành trong bối cảnh một số văn bản là căn cứ pháp lý cho Quy trình giám định BHYT năm 2015, đã được thay thế bằng các văn bản mới. Bên cạnh đó, nhiều nghiệp vụ giám định đã được thực hiện trên Hệ thống thông tin giám định BHYT và liên thông với các phần mềm nghiệp vụ khác của ngành, đã đặt ra yêu cầu cần thiết phải sửa đổi, bổ sung Quy trình giám định BHYT cho phù hợp.

Theo đó, Quy trình giám định mới hướng dẫn 2 hình thức giám định được thực hiện song song là Giám định chủ động (giám định do cơ quan BHXH trực tiếp thực hiện); giám định tự động (sử dụng phần mềm kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử).

Quy trình giám định mới cũng hướng dẫn chi tiết các nghiệp vụ giám định chi phí KCB BHYT theo 3 hình thức: giám định trên dữ liệu; giám định trên hồ sơ, tài liệu; giám định thanh toán trực tiếp.

Thời gian giám định chi phí KCB BHYT trên dữ liệu được quy định trong thời hạn 3 ngày làm việc đối với việc "Đối chiếu thông tin thẻ BHYT" kể từ ngày tiếp nhận yêu cầu kiểm tra thông tin thẻ BHYT trên phần mềm TST hoặc TCS phải hoàn thành việc kiểm tra, xác nhận thông tin phát hành thẻ BHYT.

Trường hợp kết quả giám định tự động dữ liệu XML có chi phí từ chối thanh toán được thông báo cho cơ sở KCB qua Cổng tiếp nhận trong thời hạn 7 ngày làm việc kể từ ngày nhận được dữ liệu XML đề nghị thanh toán; kết quả đối chiếu giữa dữ liệu XML và dữ liệu báo cáo tổng hợp được tự động thông báo cho cơ sở KCB qua Cổng tiếp nhận trong thời hạn 2 ngày làm việc nếu thông tin không trùng khớp.

Kết quả đối chiếu dữ liệu XML trùng thời gian điều trị giữa các cơ sở KCB được thông báo cho cơ sở KCB qua Cổng tiếp nhận ngay khi phát hiện có trùng lặp. Kết quả giám định chủ động được thông báo sau khi hoàn thành đợt giám định tại cơ sở KCB.

Quy trình giám định mới của BHXH Việt Nam cũng hướng dẫn quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT và quản lý chi phí KCB BHYT trên các phần mềm nghiệp vụ của cơ quan BHXH. Cụ thể là, hướng dẫn quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT; hướng dẫn liên thông các phần mềm quản lý chi KCB BHYT...

Theo Quy trình giám định mới, Giám đốc BHXH tỉnh căn cứ vào số lượng, trình độ của người làm công tác giám định hiện có và tình hình thực tiễn tại địa phương để bố trí người làm công tác giám định vào các bộ phận để thực hiện các nhiệm vụ chủ yếu: quản lý hợp đồng và thanh toán trực tiếp; phân tích dữ liệu, thống kê tổng hợp; quản lý thuốc và vật tư y tế; giám định chuyên đề.

Hoàng Bình