Thủ đoạn gian lận bảo hiểm y tế ở Trung tâm Y Dược Bắc Kạn

DNHN - Tòa án nhân dân tỉnh Bắc Kạn vừa xét xử sơ thẩm vụ án hình sự về tội “Gian lận bảo hiểm y tế” của Trung tâm Y Dược Bắc Kạn theo điều 215 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của BLHS năm 2015, cơ quan BHXH tỉnh Bắc Kạn tham gia tố tụng với tư cách bị hại.

Hội đồng xét xử kết luận bị cáo Nông Phúc C. có vai trò chủ mưu; các bị cáo Vũ Thị N,Nông Quốc Đ,Huỳnh Thị Phương T1. chịu trách nhiệm liên đới. Cụ thể, trong năm 2012, tại Trung tâm Y Dược Bắc Kạn (thuộc tổ B, phường Đ, thành phố B, tỉnh Bắc Kạn), các bị cáo Nông Phúc C., Vũ Thị N. và một số y, bác sỹ của Trung tâm đã thực hiện các hành vi lập hồ sơ bệnh án khống, kê tăng số lượng thuốc, kê thêm loại thuốc mà thực tế người bệnh không sử dụng rồi lập hồ sơ thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT với BHXH tỉnh Bắc Kạn nhằm mục đích làm tăng nguồn thu, phục vụ hoạt động của Trung tâm Y Dược Bắc Kạn.

Trong năm 2012, các bị cáo và những người liên quan đã lập 1.422 hồ sơ quyết toán sai phạm, trong đó 557 hồ sơ bệnh án khống, 452 hồ sơ kê tăng số lượng thuốc và 413 hồ sơ kê thêm loại thuốc, gây thiệt hại cho quỹ khám chữa bệnh BHYT với tổng số tiền là 231.540.806đ (Hai trăm ba mươi mốt triệu năm trăm bốn mươi nghìn tám trăm linh sáu đồng). Hành vi nêu trên của các bị cáo là nguy hiểm cho xã hội, đã trực tiếp xâm phạm đến quỹ BHYT do BHXH tỉnh Bắc Kạn quản lý, làm ảnh hưởng xấu đến trật tự quản lý quỹ BHYT tại địa phương.

Ảnh minh họa 

Từ tháng 3/2010 đến tháng 3/2014, Trung tâm Y Dược Bắc Kạn do Nông Phúc C.- Chủ tịch HĐY tỉnh Bắc Kạn kiêm giữ chức vụ Giám đốc Trung tâm. Ngày 25/4/2011,Trung tâm đã ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với BHXH tỉnh Bắc Kạn và kể từ đó đến 2014 thì năm nào Trung tâm cũng ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với BHXH tỉnh. Từ khoảng cuối năm 2011, do Trung tâm gặp nhiều vấn đề khó khăn như số lượng bệnh nhân đến Trung tâm khám chữa bệnh ít nên nguồn thu không đảm bảo chi trả lương cho nhân viên hợp đồng và các chi phí khác để duy trì hoạt động; tỷ lệ hao hụt thuốc chữa bệnh trong quá trình bảo quản lớn... Do đó, tại một buổi họp giao ban của Trung tâm, khi bàn về phương hướng, biện pháp khắc phục những khó khăn nói trên, theo đề xuất của cán bộ cấp dưới (không xác định được cụ thể là ai) thì bị cáo Nông Phúc C. đã đồng ý cho thực hiện, đồng thời chỉ đạo bộ phận cấp dưới lợi dụng việc ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với BHXH tỉnh Bắc Kạn để thực hiện hành vi gian dối trong việc lập hồ sơ thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, gồm những hành vi sau:

Thứ nhất, kê tăng số lượng thuốc: “Đơn thuốc” thực tế cấp cho bệnh nhân ghi cấp 05 thang thuốc, nhưng trong “Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú” mẫu 01/BV(Dùng để quyết toán với BHXH tỉnh Bắc Kạn) lại ghi thành 07 thang thuốc, quyết toán chênh lệch so với thực tế là 02 thang thuốc.

Thứ hai, kê thêm loại thuốc (Thay đổi thuốc): Trong quá trình khám, chữa bệnh cho bệnh nhân, các y, bác sĩ phòng khám kê “Đơn thuốc” cấp phát thuốc thực tế cho bệnh nhân có sử dụng một số vị thuốc dân gian mua tại địa phương không nằm trong danh mục được bảo hiểm thanh toán, có giá thành rẻ hơn và có dược tính tương tự, đồng thời ghi số lượng thuốc là 05 thang. Tuy nhiên, khi kê bài thuốc điều trị ghi trong “Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú” mẫu 01/BV (Dùng để quyết toán với BHXH tỉnh Bắc Kạn) thì sẽ kê toàn bộ các vị thuốc nằm trong danh mục được bảo hiểm thanh toán, đồng thời ghi số lượng thuốc là 07 thang, quyết toán chênh lệch giữa các vị thuốc thay thế và số lượng thuốc so với thực tế là 02 thang thuốc.

Thứ ba, lập khống hồ sơ bệnh án: Sử dụng thông tin thẻ BHYT của người khác (thực tế không có bệnh nhân đến Trung tâm khám chữa bệnh) hoặc lấy thông tin của bệnh nhân đã từng đến khám chữa bệnh tại Trung tâm để lập khống hồ sơ khám bệnh, chữa bệnh rồi quyết toán toàn bộ số tiền quỹ BHYT cùng chi trả.

Nguồn ảnh: Báo Nghệ An

Việc thực hiện hành vi gian lận BHYT của các bị cáo và những người liên quan tại Trung tâm được thực hiện như sau: Bệnh nhân đến khám tại Trung tâm mang theo thẻ BHYT, khi đến được cán bộ của phòng khám ghi các thông tin cơ bản của người bệnh vào “sổ vào viện, ra viện, chuyển viện” (theo mẫu). Sau đó, được các y, bác sĩ của phòng khám là Nông Quốc Đ. và Huỳnh Thị Phương T1. khám bệnh, kê “Đơn thuốc” cấp thực tế cho bệnh nhân là 05 thang thuốc, đồng thời lập “Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú” mẫu 01/BV viết tay (bảng kê này chưa có đơn giá của thuốc và chưa ghi số lượng thang thuốc, chỉ có tên các vị thuốc điều trị và số lượng sử dụng các vị thuốc) và ra y lệnh thực hiện (chữa bệnh). Ngoài ra, trong quá trình kê “Đơn thuốc” thì Đ. và T1. còn sử dụng một số vị thuốc dân gian mua tại địa phương không nằm trong danh mục được bảo hiểm thanh toán, có giá thành rẻ hơn để thay thế một số vị thuốc nằm trong danh mục được bảo hiểm thanh toán theo quy định của Bộ Y tế. Sau khi khám, kê “Đơn thuốc” xong thì y sĩ phòng khám sẽ cầm các loại giấy tờ nói trên và đưa bệnh nhân đến phòng Hành chính - Kế toán để làm thủ tục thanh toán chi phí khám chữa bệnh hoặc hướng dẫn bệnh nhân tự đến phòng Hành chính - Kế toán để thanh toán. Trên cơ sở “Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú” mẫu 01/BV viết tay của phòng khám, Vũ Thị N. là Kế toán tại phòng Hành chính - Kế toán nhập số liệu vào máy vi tính để lập thêm 01 “Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh” mẫu 01/BV và áp đơn giá thuốc (tất cả đều tính giá tiền của 07 thang thuốc, mặc dù N. biết khi Đ. và T1. kê “Đơn thuốc” thực tế chỉ là 05 thang thuốc) để tính số tiền mà bệnh nhân phải thanh toán và số tiền quỹ BHYT cùng thanh toán với bệnh nhân rồi chuyển cho Thủ quỹ thu số tiền bệnh nhân phải chi trả (nếu bệnh nhân phải điều trị lâu dài thì lập hồ sơ bệnh án để điều trị và theo dõi, đồng thời tạm thu tiền, kết thúc đợt điều trị bệnh nhân thanh toán tiền). Sau khi thanh toán tiền, bệnh nhân cầm “Phiếu thu” và “Đơn thuốc” đến phòng Dược để lấy thuốc theo số lượng, chủng loại ghi trong “Đơn thuốc” (05 thang thuốc). Đối với các “Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú” nói trên thì Vũ Thị N. sẽ giữ lại để tập hợp làm chứng từ đề nghị quyết toán với BHXH tỉnh Bắc Kạn. Việc ghi số lượng 07 thang thuốc vào “Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh” mẫu 01/BV mà Nông Quốc Đ. và Huỳnh Thị Phương T1. viết tay sẽ được ghi đầy đủ trước thời điểm làm thủ tục đề nghị quyết toán hàng quí. Đối với những hồ sơ khám bệnh, chữa bệnh mà Đ. và T1. lập khống thì Đ., T1. sẽ ghi luôn số lượng 07 thang thuốc tại “Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh” viết tay, đồng thời ký giả chữ ký của bệnh nhân rồi chuyển cho Vũ Thị N. lập “Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh” từ máy tính để làm chứng từ quyết toán. Đến cuối mỗi quí, Vũ Thị N. tổng hợp toàn bộ “Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh” và “Bệnh án” trong quí đó rồi làm thủ tục đề nghị thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT với BHXH tỉnh Bắc Kạn.

Ảnh minh họa

Để hợp thức hóa lượng thuốc đầu vào với lượng thuốc đầu ra, Vũ Thị N. sẽ tổng hợp số lượng thuốc, chủng loại thuốc trong tất cả các hồ sơ bệnh án khám bệnh, chữa bệnh đã lập (bao gồm cả những hồ sơ bệnh án khống) rồi báo cáo Nông Phúc C. về số lượng, chủng loại thuốc cần có. Sau khi Nông Phúc C. đồng ý, Vũ Thị N. tiến hành lập khống các tài liệu cần thiết để hợp thức hóa việc đấu thầu mua thuốc (Biên bản đánh giá báo giá chào hàng cạnh tranh, Quyết định của Giám đốc TTYDHCT về việc phê duyệt kết quả chào hàng cạnh tranh) rồi trao đổi qua điện thoại với nhà thuốc Nguyễn Thị A. tại thành phố Hà Nội về việc xuất hoá đơn bán hàng thể hiện số lượng thuốc, chủng loại thuốc và số tiền trong hoá đơn mà Trung tâm cần mua (thực tế không mua). Tiếp đó, nhà thuốc Nguyễn Thị A. sẽ viết hoá đơn bán hàng gửi cho Trung tâm, còn hợp đồng mua thuốc Trung tâm sẽ soạn sẵn và gửi qua hộp thư điện tử cá nhân của N. cho nhà thuốc Nguyễn Thị A. ký rồi gửi lại cho Trung tâm để hoàn chỉnh hồ sơ đề nghị thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Trao đổi với phóng viên, đại diện công ty Luật SB nêu quan điểm dưới góc độ pháp lý cho rằng, đây là vụ việc rất nghiêm trọng xảy ra trong công tác quản lý khám chữa bệnh cho người dân gây ảnh hưởng đến uy tín của Trung tâm và quan trọng hơn là suy giảm niềm tin của người dân với công tác quản lý Nhà nước trong lĩnh vực y tế, gây thiệt hại cho quỹ khám chữa bệnh BHYT.

Theo luật sư công ty Luật SB, các đối tượng trong vụ việc này đều là những người có chức vụ quyền hạn (Giám đốc, kế toán trưởng, bác sĩ phòng khám…) được Hội Y Dược tỉnh giao nhiệm vụ khám chữa bệnh cho người dân theo chức năng công việc của mình. Các đối tượng vì động cơ vụ lợi đã vượt quá quyền hạn của mình làm trái công vụ gây thiệt hại cho ngành BHXH. Với tội danh “Gian lận bảo hiểm y tế” xử theo Bộ luật Hình sự, đây là một hình thức chế tài đủ mạnh có tính chất răn đe những tổ chức và cá nhân vi phạm. Bên cạnh đó, các cơ quan chức năng cũng có cơ sở để xử lý các đối tượng liên quan.

 An Thảo